（今日美政，08/29/2022）
按：和其他发达国家相比，美国的医疗制度存在许多问题，被医院、医生、制药业、医疗保险业和医疗官司律师五大集团绑架。导致成本高、效果差等问题。
引发今天这个话题的，是今日美政网站会员们在讨论区最近提到的一件事。有一位中国播主发布了一条视频，披露了中国的药品价格太高，而且成本主要集中在流通环节的问题。他披露说一款药物出厂价只有八块多人民币，而最终的市场零售价却高达
240 多人民币，涨了三十倍。我相信他说的情况是真实存在的。我在中国生活的时候，由于工作关系和中国的一些知名的药厂有过合作。药品的出厂价格往往是零售价格的十分之一甚至更少，这并非是偶然现象，而是相当普遍。那时候是上世纪
90 年代，现在看来这种情况不但没有改善，似乎还有恶化。
那么美国呢？美国也同样存在药物价格居高不下的情况。据兰德公司
2021 年的报告，和经合组织OECD
的
30 多个其他国家相比，美国平均的药价大概要贵
2.5 倍。美国的人平均每年花在药费上的开销是
1400 多美元，而其他经合组织国家平均只有
750 美元。美国的药品价格高的原因又是什么呢？
和中国不同的是，美国药物在流通环节上的成本是相对合理的。在大多数药物上，药品的出厂价格和最后的零售价格之间，只有两三倍的价差，比一般的其他商品还要低一些。同时，美国大多数药物的出厂价，也比其他经合组织国家要低。出厂价也不高，流通环节成本也不高，那么美国平均药价比其他国家高出数倍，这又是怎么回事呢？
首先，没有人真正能弄懂美国的药价管理体系。相信我，没有一个人真正理解了美国的药品定价体系，上到总统，议员，下到药企，药店，没有人完全理解美国的药品供应体系是如何运作的。这是一个几百年来逐渐自己成长发育出来的药品生产和贩售体系，价格管理错综复杂，各州对药品的管控和联邦的法令又交叉重叠，甚至有时候相互冲突。我们只能大概了解一个框架。
美国的药品生产和销售，也是分三个主要部分：药厂、批发商、零售药店。相当于普通商品的生产商、批发商和零售商。按理说，药品作为商品，其价格也应该遵循市场的供求关系规律。但实际上完全不是这样。
药品这种商品有两个特殊性，使得它们的价格不完全由市场来决定。第一个特殊性：药品的购买者并非是支付者。这非常有意思。研究发现，如果不需要医生处方的时候，尤其是保健类的药品，比如维生素，钙片之类，它们的价格就比较符合市场供需关系规律。而一旦需要医生处方，药品价格就对供需关系不太敏感了。这是因为，实际上发出购买指令的，不是消费者或者保险公司，而是医生。医生决定你买不买，而医生自己不掏钱，因此医生对价格没有敏感性。
第二个特殊性：需求无法衡量。这是因为我们已经把健康作为一个基本权利来考虑了。龙虾价格高，我吃不起，我不会抱怨什么。因为龙虾不是我们的必须。但如果一个药品价格高，我吃不起，我就肯定要抱怨。因为健康是我的必须。反过来说，当我把健康看作是理所当然，毋庸置疑的时候，我的需求就变得极大，我就会不考虑成本了。我们经常会听到一种说法：“倾家荡产也要把病治好。” （很少有人说倾家荡产也要吃龙虾的）那么如果按照市场规律，一种特效药可以要超高的价格，因为市场允许你这样做。
所以从药品以上的两种特殊性来看，药品生产和销售，不是简单的靠市场能够调节的。在健康甚至生死攸关的问题上，市场只能决定强者生存，弱者病死，是不符合现代人类伦理的。
但是，美国是一个充分尊重市场的国家。因此政府对药价没有指导权。对药价起到主要的指导作用的，是批发商和保险公司中的
PBM（pharmacy
benefit manager）这样一个机构。他们由于是大宗采购商，因此有实力和药厂进行价格谈判。美国最大的 PBM 是Express
Scripts 快捷药方。这个公司年营业额超过千亿美元，收入比最大的药厂辉瑞要高得多。PBM
和保险公司一起，可以从流通环节上，限制药厂提高药价。
同时，美国联邦政府的医药补助
Medicaid 也会指定一个指导价格，超过这个价格，Medicaid
就不将之列入自己的目录，或者不报销全部的药价，换句话说，患者自费。这也进一步限制了流通环节的成本。这就是为什么美国药品的流通环节利润虽然高，但基本上是靠规模效应实现的。具体到药品本身，流通成本并不高。
这看上去很不错，对吧？事实上这一套体系起码在抑制药价上，是起作用的。这就是为什么我们前面说美国大多数药物的价格，其实比经合组织中其他发达国家还要低的原因。兰德公司的报告中显示，美国的仿制药价格基本上是经合组织其他国家平均水平的
84%，这就是因为政府靠药物的最高报销价格FUL来压批发商，批发商靠自己的大批量采购订单来压药厂，充分引进了竞争机制，来使得药品价格比较低廉。整个体系看上去运作得不错？
但问题恰恰出现在市场经济的一个命门上。市场经济必须有竞争，对吧？但是，如果没有竞争了，会发生什么？
制药行业是一门高科技的行业，而且不像芯片行业那样，大家做的产品都是相似的。制药行业有太多的领域，每家都有自己擅长的领域。这就导致在很多产品上，一家制药企业的一种药品，长期不会有竞争对手的现象。这里需要介绍两个概念。一个叫品牌药（originator），一个叫仿制药（generic）。前者有专利保护期，在专利保护期内，其他药厂不能生产。后者是已经过了专利保护期的药物，谁都可以生产。我们前面提到美国的仿制药价格很低，是其他发达国家的
84%，就是因为谁都可以生产仿制药，竞争就很大。但是，美国有大量在专利期内的药物，这部分药物，几乎完全没有竞争。说白了就是靠药厂的良心来定价的。兰德公司的报告显示，这部分有专利保护的品牌药的价格，美国的平均价格是其他对比国家的
3.4 倍！这是因为在其他国家，多少都有对药厂新药的价格限制，但在美国，政府不能干涉药厂自己制定价格。
在品牌药的领域，整个竞争链条被反转了过来。药厂有独家秘方，PBM
没有任何讨价还价资格，只能接受药厂的价格，美国政府的
FUL 也没有了参照药物，也只能接受药厂的报价，谈判的余地很少。
这就形成了今天美国的药价现状。仿制药价格很低，药厂甚至亏本也在做。为什么呢？这是为了和保险公司和政府搞好关系。他们的利润，几乎全部来自品牌药。这有点像飞机的机票价格，一般民航的经济舱价格都是亏本的，航班利润全部来自商务舱或头等舱。这一定程度上，就出现了某种社会达尔文的结果。富人才用得起最新科技的产品，穷人只用得起比较传统的药物。
到了这里，真正令人担忧的情况才开始出现。
美国的各大药厂，为了能够让自己的专利期延长，可以使用各种手段。这些手段令人眼花缭乱。比如说，他们可以稍微改一点配方，重新申请专利延长期；或者专利到期以后，以保护商业机密为由不向外提供关键制作工艺，导致其他药厂无法仿制；甚至，他们干脆出钱，买下那些试图仿制他们药物的小药厂，或者出钱买下对方产品，贴上自己商标等等。总之，药厂有的是办法来阻止竞争者的出现。
很容易理解，这些手段在法律上，并非无懈可击。立法者们完全可以通过立法来阻止药厂这种垄断市场的行为，甚至缩减他们的专利期。但是，这非常困难，因为这些立法者，议员们要面对的，是财大气粗的药厂铺天盖地的金钱攻势。
在美国，政治游说是合法的。美国第一大政治游说集团，是美国商会，他们代表的是几乎美国所有的传统企业，他们一年的游说金额在
3500 万以上，第二名是零售协会，游说金额 2700 万美元；第三位到第六位，都是医药行业的游说集团，他们的总游说金额高达 4000 万美元以上。某种角度上来说，无论是药厂还是批发商还是医生，他们都希望药价越高越好，因为在同样的利润率下，价格越高，利润越大。对于医生来说，越贵的药往往疗效越好，他们关心的是疗效，不太关心成本。这一个可以整合的利益集团，每年
4000 万美元去游说只有数百人的立法者们，可想而知立法限制他们的难度。但即使如此，2019
年，由两名民主党议员发起并通过的
CREATES ACT 法案还是对药厂试图延长专利期，不共享药物制作工艺等行为做出了限制。据美国国会预算办公室估计，这一法案在未来十年中，为联邦医疗保险至少节省了
38 亿美元。
由于时间关系，这一错综复杂的话题，我们今天只能聊到这里。这里还涉及更深层次的人类伦理问题，价格高昂的最先进药物，是否只能给富人使用？穷人没有资格使用？如果穷人也使用，谁来买单？健康在多大程度上，应该成为基本人权？什么样的健康，是属于龙虾级别，不是人人都应该拥有的？等等。这些问题，以后有机会我们再聊。
